[an error occurred while processing the directive]
[an error occurred while processing the directive]

4.2.2 Анализ коренной причины

(4.2.2.P1)

Иногда, пытаясь решить проблему, Вы обнаруживаете, что на самом деле боролись только с симптомом, а не с причиной проблемы. Рассмотрим классический пример.

Начальник цеха, обходя помещение, обнаружил лужу воды на полу. Понимая, что наличие воды здесь может привести к серьезной травме, он попросил начальника смены послать кого-нибудь взять тряпку и вытереть лужу. Начальник цеха был уверен, что устранил проблему безопасности.

Но начальник смены был озадачен. Он не понимал, откуда здесь могла взяться вода. Вчера ее не было, так откуда она появилась? И начальник смены стал искать первопричину, задавая себе вопрос «почему?». Он обнаружил, что лужа воды есть следствие протечки из расположенной выше трубы. Он опять задал себе вопрос «почему?» и установил, что протечка образовалась из-за чрезмерного давления воды в трубопроводе. Он снова спросил себя «почему?» и выяснил, что отказал клапан регулирования давления. Он опять задал себе вопрос «почему?» и не получил ответа… В конце концов клапан был заменен, и таким образом, причина появления воды на полу была устранена …

Анализ коренной причины - это прием, позволяющий понять, что есть причина проблемы, а что - ее проявление. В приведенном примере было много возможностей неверного решения проблемы. Во-первых, начальник смены мог заказать больше тряпок, чтобы бороться с лужей. Затем он мог распорядиться заменить трубу, из которой протекла вода. Но все эти решения, включая дорогостоящую замену трубы, были бы неэффективными, поскольку устраняли симптом, но не решали коренной причины.

Как и в приведенном примере, анализ коренной причины заключается в постановке последовательности вопросов "Почему?". Для каждого из полученных ответов Вы снова задаете вопрос "Почему?". Если ответ находится, значит причина лежит еще глубже. Как только логичные ответы закончились, это означает, что Вы дошли до причины, приводящей ко всей последующей цепочке симптомов.

С помощью данного приема иногда обнаруживаются сразу несколько коренных причин. После того, как все они установлены, составьте и реализуйте план решения проблемы. И все симптомы прекратятся.

[Пред. страница - 4.2.1 Причинно-следственный анализ]   [След. страница - 4.2.3 Анализ Парето]